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(資料圖)

你遇到過這種情況嗎？

一些已接受心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，近期并沒有出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥狀，但隨訪時一查心衰相關(guān)指標(biāo)檢查卻發(fā)現(xiàn)，BNP/NT-proBNP（B 型利鈉肽/N 末端 B 型利鈉肽原）較之前升高，或超聲射血分?jǐn)?shù)沒有改善或在持續(xù)下降。

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通常認(rèn)為，呼吸困難、疲乏、水腫等心衰癥狀和（或）體征是心衰加重的最主要臨床表現(xiàn)；但沒有明顯惡化的體征和癥狀并不表明風(fēng)險一定較低，心衰有「隱匿/無癥狀」加重的可能性^[1]。

當(dāng)心衰的癥狀和體征不明顯時，又該如何提防「暗度陳倉」的心衰加重？

警惕沉默的心衰加重

根據(jù)《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識 2022》，「心衰加重」的臨床表現(xiàn)包括^[2]：

1

心衰癥狀和（或）體征（如呼吸困難、疲乏、腹脹、納差、肺部啰音、水腫）再次出現(xiàn)或加重，這是心衰加重的最主要臨床表現(xiàn)。

2

心衰合并疾病的癥狀和（或）體征出現(xiàn)或加重：如心律失常相關(guān)的心悸、黑曚、暈厥；心肌缺血相關(guān)的胸悶、胸痛；感染相關(guān)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰；新出現(xiàn)的心臟雜音等。

3

心臟影像學(xué)檢查提示心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常加重或者利鈉肽進行性升高。

也就是說，持續(xù)存在的臨床癥狀、不緩解的臨床指標(biāo)以及出現(xiàn)/加重的合并癥相關(guān)體征，都可能是心衰加重的信號。

因此，警惕沉默的心衰加重，既要關(guān)注患者臨床癥狀變化，也要配合以周密的心衰隨訪計劃，以制定個體化的心衰加重預(yù)防方案，這是「以患者為中心」治療理念的表現(xiàn)。

心衰加重，動態(tài)評估與分級處理

當(dāng)患者疑似出現(xiàn)「心衰加重」情況時，我們首先需要對患者進行臨床評估，包括是否出現(xiàn)心衰加重、評估心衰加重的病因及誘因、評估病情嚴(yán)重程度^[2]。

根據(jù)危險分層，高中低危心衰加重患者分別予以相應(yīng)的治療策略，如圖 1 所示。需要強調(diào)的是，這種危險分層是相對的，必須動態(tài)觀察、動態(tài)評估，根據(jù)病情變化和治療效果調(diào)整治療方案^[2]。

圖 1. 慢性心衰加重患者的管理路徑和治療策略^[2]

總的來說，中危和高?；颊咝枰≡夯蚣痹\治療，以靜脈用藥改善癥狀為主；而低?；颊呖梢栽陂T診治療，以避免心衰進行性發(fā)展，盡快恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)，從而避免住院^[2]。

多通路聯(lián)合心衰治療理念

心衰加重的治療策略，主要包括容量管理治療與預(yù)防心衰再度加重兩部分，如圖 2 所示。容量管理，可以簡單理解為，根據(jù)淤血或低灌注情況，予以利尿治療或靜脈肌力治療。而心衰加重管理的難點在于預(yù)防，即如何通過制定行之有效的治療策略，實現(xiàn)更低的心血管事件風(fēng)險與更多的臨床獲益。

圖 2. 2023 ESC-HFA 臨床共識建議的心衰加重處理策略^[3]

目前，聯(lián)合使用不同作用機制的心衰藥物，已成為心衰加重治療的趨勢^[2-5]。

心衰的病理機制涉及多條通路，除了研究已久的腎素-血管緊張素系統(tǒng)或內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)，細胞-信號機制障礙也是近年來引起關(guān)注的心衰發(fā)病原因。普遍認(rèn)為 ，NO–sGC–cGMP 通路（一氧化氮-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷通路）受損cGMP 缺乏是心衰加重的可能原因之一^[6]。

對此，新型 sGC 刺激劑維立西呱可以通過「直接刺激 sGC」和「增加 sGC 對 NO 敏感性」兩種方式，活化 sGC，升高 cGMP，修復(fù) NO-sGC-cGMP 細胞信號通路，由此實現(xiàn)心肌血管腎臟獲益^[6]。

VICTORIA 研究結(jié)果也進一步證明，維立西呱不僅可以改善心衰失代償?shù)纳溲謹(jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF）患者的主要臨床終點，降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險 10%，同時還具有良好的安全性，不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相近^[7]。

目前，國內(nèi)外多部指南、專家共識推薦將維立西呱用于心衰加重的藥物治療。

表 1. 國內(nèi)外心衰指南/專家共識關(guān)于維立西呱的使用推薦

在「以患者為中心」的診療策略指導(dǎo)下，我們既要追求更高的心衰管理水平，也充分考慮患者的用藥體驗。維立西呱作為目前唯一的靶向修復(fù) NO-sGC-cGMP 信號通路的心衰治療藥物，為心衰加重多通路治療提供更多選擇；而其在臨床實踐中良好的安全性表現(xiàn)，也有希望進一步降低心衰患者的用藥顧慮，提高治療依從性。

小結(jié)

心衰年輕化趨勢下，越來越多的心衰患者像前文視頻里的溫先生一樣，發(fā)病年齡較輕，剩下的幾十年人生都需要依靠藥物來控制病情。這些患者最理想的情況是，通過規(guī)律服藥和康復(fù)訓(xùn)練，像普通人一樣生活。

為了實現(xiàn)這一理想目標(biāo)，從患者的角度出發(fā)，首要就是全面評估癥狀、體征、臨床指標(biāo)、病因、誘因及病情嚴(yán)重程度，并在無禁忌癥的情況下，盡早予以多通路聯(lián)合治療，以延緩心衰加重病程。而維立西呱靶向修復(fù) NO-sGC-cGMP 信號通路，提供了一種標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之外的全新選擇，合理應(yīng)用有望進一步優(yōu)化心衰患者的臨床獲益。

本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

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